１．病歷摘要

患者28歲，因腹脹痛肛門墜脹1天，加重2h于2005年6月18日10時急癥入院。該患者平素月經4～5/30～40天，末次月經2005年5月9日，色量正常。停經后無惡心嘔吐等早孕反應。于1天前無誘因出現(xiàn)腹脹痛肛門墜脹感，未予注意，于2h前癥狀加重。查體：體溫36.7℃，脈搏100次/min，血壓100/70mmHg，輕度貧血貌，痛苦面容，心肺未見異常，腹略膨隆，全腹輕壓痛，反跳痛，肌緊張，移動性濁音陽性。婦科檢查：宮頸光滑，紫藍著色，宮頸舉痛，搖擺痛，子宮前位，略大，有漂浮感，雙附件區(qū)觸診不滿意。輔助檢查：后穹隆穿刺抽出不凝血3ml，尿HCG陽性，B超示子宮內膜增厚，右附件區(qū)混合性包塊，直徑約5cm，盆腹腔內有積液，深度達5cm。血常規(guī)：WBC 15×109/L，RBC 3.3×1012/L，Hb 95g/L。初步診斷：宮外孕。遂在連硬麻醉下行剖腹探查術，術中見腹腔內出血及血塊1200ml，子宮略大軟，左附件（-），右側輸卵管正常，右側卵巢囊腫破裂，其內有活動性出血，行卵巢病灶清除加修補術。術中探查未見異位妊娠病灶，術后病理回報卵巢黃體囊腫。于術后第2天陰道有少許出血，于第3天排除爛肉樣組織，送病理回報見有少許絨毛組織，術后7天痊愈出院。出院診斷：卵巢黃體囊腫破裂合并早孕。

２．討論

卵巢黃體囊腫破裂致腹腔內出血時，其發(fā)病經過及臨床特征與異位妊娠有許多相似之處，如腹痛、肛門墜脹、宮頸舉痛、后穹隆穿刺抽出不凝血等，因此臨床上常誤診為異位妊娠。卵巢黃體囊腫月經黃體囊腫和妊娠黃體囊腫，月經黃體囊腫破裂與異位妊娠破裂的主要鑒別依據(jù)是尿HCG是否陽性及有無明顯停經史或不規(guī)則陰道出血史，黃體囊腫破裂患者絕大部分不伴有陰道出血，而異位妊娠破裂患者多伴有陰道出血，因為黃體囊腫破裂時發(fā)病急，黃體功能無明顯變化，激素水平無明顯變化，因此子宮內膜不會脫落而致陰道出血。而妊娠黃體囊腫破裂與異位妊娠破裂的鑒別比較困難，有時兩者一并發(fā)生，特別當尿HCG陽性，應該考慮有合并早孕、流產或異位妊娠的可能。本例B超未顯示宮內有孕囊，可能與月經周期略長、停經時間短有關，術中探查未發(fā)現(xiàn)異位妊娠病灶而與術后第3天陰道排出物送病理報告有絨毛組織，證實了合并宮內早孕的存在，因受孕后10周內妊娠黃體分泌雌孕激素以維持妊娠的繼續(xù)，切除了黃體就切斷了胚胎賴以生存的基礎，發(fā)生流產。卵巢黃體囊腫破裂合并宮內早孕情況極少見，極易誤診為異位妊娠。故處理時應詳細詢問病史，全面查體，若腹腔內出血較少病情穩(wěn)定，給予保守治療，若出血量多，應立即剖腹探查，手術探查時仔細、認真、全面，避免誤診、漏診。