1999年7月14日，河南登封縣某村陳老太太因病去醫院就診，其家人拿著醫院的處方到鎮上一家個體小藥店取藥。僅認識藥名而根本不懂藥性的司藥郭某，“車”、“馬”難分，誤把處方上的20克“車前子”錯拿成“馬前子”。陳老太服藥后頭暈目眩，渾身抽搐，等急救的“120”趕到時已一命歸天。經法醫鑒定，為馬錢子中毒死亡。

　　馬前子，規范寫法為“馬錢子”，確有“馬前”的異名。此外，尚有番木鱉、苦實把豆、火失刻把都、苦實、牛銀、大方八等別名。它為泊來之品，主產印度、越南、緬甸等地，我國沒有出產。它是高達10~13米的喬木馬錢的成熟種子，呈扁圓形、紐扣狀，常一面凹下，表面顯灰棕色或灰綠色，直徑1~3厘米，無臭，味極苦，有大毒。每天極量為0.3~0.6克，入丸、散劑中服用。過量服用則可能發生中毒，初期癥狀有咀嚼肌及頸部肌肉抽筋感、吞咽困難、全身不適，繼之伸肌與屈肌同時收縮，出現強直性驚厥，直至死亡。馬老太一次服用量超過極量的33倍，且是經湯劑中煮沸后服用的，其反應速度之快、中毒程度之深是可想而知的。關于其毒性的危害，中醫古籍中早已記得明白：“鳥中其毒，則麻木搐急而斃;狗中其毒，則苦痛斷腸而斃;(人)若誤服之，令人四肢拘攣”(《本草原始》)。現代研究認為，這主要是它含有的一種叫作“士的寧”的生物堿引起中樞神經和呼吸系統功能破壞而造成的。雖如此說，馬錢子的藥用功能是不可磨滅的。古今的大量研究和臨床實踐證實，馬錢子有良好的散血熱、消腫脹、止疼痛作用，是治療咽喉疼痛、癰疽腫毒、風痹身痛、骨折傷痛的良藥。現代有用它治療面部神經麻痹、重癥肌無力、風濕病、結核病、子宮糜爛等癥的，都有非常滿意的效果，有效率均在80%以上。看來，毒藥之用，全在于人，巧用益人，濫用害人。車前子，為多年生草本植物車前的種子，在我國被發現甚早，《詩經》《毛詩傳》《列子》《爾雅》等古籍中都有述及，中醫藥典籍中記述更詳。它也有很多別名，車前實、蛤蟆衣子、豬耳朵穗子、鳳眼前仁等多有耳聞。車前子呈橢圓形或不規則長圓形，表面為棕褐色或黑棕色，長2毫米，寬1毫米，味甘淡，無毒，常用量5~9克。它的主要藥用功能是利水、清熱、明目、祛痰，為治療小便不利、淋濁、帶下、尿血、暑濕瀉痢、咳嗽多痰、濕痹、目赤翳障的要藥。著名的古方八正散、車前子散等，至今仍是臨床上的看家方。現代報道有用它治療小兒單純性消化不良、高血壓病、胎位不正、顳下頜擾亂癥的，作用相當不錯。它的藥理作用已被科學研究的大量數據證實，在傳統運用方法的基礎上又有發揮。

　　“車”與“馬”本不同類，“車前”與“馬前”也不難鑒別。把二者弄錯，除了司藥知識欠缺和馬虎外，與醫生書寫處方不規范也不無關系。一些醫生不注意寫字功的練習，不僅隨便簡寫或用替代字寫藥名，而且把字寫得龍飛鳳舞，存心讓人看不懂。嚴格說來，這是個醫學道德問題，不能當小事看待。前車之鑒，后事之師!在中藥中，一字之差而功能不同甚至相反的藥物比比皆是，一枝香與一枝蒿、丁香皮與丁榔皮、三楞草與三棱草、天麻子與天葵子、東風菜根與東風橘根、地膚子與地茄子、花椒與花楸、苦草與苦菜、夜交藤與夜花藤等，多不勝舉。稍有疏忽，就會釀成大錯，殺人在頃刻間也是有的。藥乃醫人物，人命關天，千萬不可粗心!