人格障礙的病理機制

　　概述（人格障礙泛指一切心理障礙。這樣應用時人格障礙就成了精神癥狀或精神疾病的代用詞。嚴格意義的人格障礙，是變態心理學范圍中一種介乎精神疾病及正常人格之間的行為特征。）

　　人格障礙（personalitydisorders）是指人格特征顯著偏離正常，使患者形成了特有的行為模式，對環境適應不良，常影響其社會功能，甚至與社會發生沖突，給自己或社會造成惡果。人格障礙常開始于幼年，青年期定型。持續至成年期或者終生。人格障礙有時與精神疾病有相似之處或易于發生精神疾病，但其本身尚非病態。嚴重軀體疾病，傷殘，腦器質性疾病、精神疾病或災難性生活體驗之后發生的人格特征偏離，應列入相應疾病的人格改變。兒童少年期的行為異常或成年后的人格特征篇離尚不影響其社會功能時，暫不診斷為人格障礙。關于人格障礙流行學研究較少，一般認為某些機構如監袱、福利部門中的發病率高；Langer和Michael認為最低社會經濟階層的發生率較最高層大三倍；Leightons則認為社會秩序混亂地區的發生率較安全地區的總發生率大三倍。

　　病因病理病機

　　迄今未完全闡明，一般認為是在素質基礎是在素質基礎上受環境因素影響的結果。

　　一、遺傳因素：家系調查資料提示先證者親屬中人格障礙的發生率與血緣關系呈正比，血緣關系越近，發生率越高。雙生子與寄養子調查結果都支持遺傳因素起一定作用的觀點，但家庭、社會環境及教育因素也不容忽視。

　　二、腦發育因素：研究發現情緒不穩定型性格障礙的人有較多的神經系統軟體征，神經心理學測驗也提示輕微腦功能損害。腦電圖顯示與年齡不相符的不成熟型，Williams發現常有攻擊行為的男人中，57%具有異常腦電圖，且多表現在前顳區，他認為問題可能在肉狀態激活系統或邊緣系統。

　　三、環境因素：在人格障礙的形成上占有極為重要的地位。兒童的大腦發育未成熟，有較大可塑性，強烈的精神刺激會給兒童的個性發育帶來嚴重影響，不合理教養可導致人格的病態發展，缺乏家庭正確教養或父母的愛記是發生人格障礙的重要原因。Patridge強調病態社會的不良影響，他認為健康的社會是避免發生精神破裂的屏障，惡劣的社會風尚和不合理的社會制度均可影響兒童的心身健康，與人格障礙的發生有一定關系。

　　人格障礙的臨床表現

　　一、偏執型人格障礙：以猜疑和偏執為主要特點。表現出普通性猜疑，不信任或者懷疑他人忠誠，過分警惕與防衛；強烈地意識到自己的重要性，有將周圍發生的事件解釋為“陰謀”、不符合現實的先占觀念；過分自負，認為自己正確，將挫折和失敗歸咎于他人；容易產生病理性嫉妒；對挫折和拒絕特別敏感，不能諒解別人，長期耿耿于懷，常與人發生爭執或沉湎于訴訟，人際關系不良。

　　二、分裂樣人格障礙：以觀念，外貌和行為奇特，人際關系有明顯缺陷和情感冷淡為主要特點。對喜事缺乏愉快感，對人冷淡，對生活缺乏熱情和興趣，孤獨怪僻，缺少知音，我行我素，很少與人來往，因此也較少與人發生沖突。

　　三、沖動型人格障礙：又稱暴發型或攻擊型的人格障礙。以行為和情緒具有明顯的沖動性為主要特點。發作沒有先兆，不考慮后果，不能自控，易與他人發生沖突。發作之后能認識不對，間歇期一般表現正常。

　　四、強迫型人格障礙：以要求嚴格和完美為主要特點。希望遵循一種他所熟悉的常規，認為萬無一失，無法適應新的變更。缺乏想象，不會利用時機，做事過分謹慎與刻板，事先反復計劃，事后反復檢查，不厭其煩。猶豫不決，優柔寡斷也是其特點之一。

　　五、表演型人格障礙：以高度的自我中心、過分情感化和用夸張的言語和行為吸引注意為主要特點。情感浮淺，易受暗示。

　　六、悖德型人格障礙：又稱反社會型人格障礙，以行為不符合社會規范為主要特點。這種人感情冷淡，對人缺乏同情，漠不關心，缺乏正常的人間愛；易激惹，常發生沖動性行為；即使給別人造成痛苦，也很少感內疚，缺乏罪惡感；因此常發生不負責任的行為，甚至是違法亂紀的行為，雖屢受懲罰，也不易接受教訓，屢教不改。臨床表現的核心是缺乏自我控制能力。

　　預后

　　多數學者認為：隨年齡增長，幸免有逐漸趨向緩和的傾向。Tolle發現人格障礙的病程經過不一致，約1/3發生社會退縮和不斷增長的不正常；1/3在適應環境能力方面有輕度改善；1/3的精神活動仍有部分受損。Whiteley指出有下列情況者預后良好：①既往在學校學習成績良好者；②既往工作和人際關系良好者；③伴有情感體驗能力者；④參與其所屬社區各項活動者。也有報告：到晚年因暴力和自殺而亡者較多。

　　人格障礙的診斷與鑒別診斷

      《中國精神疾病分類與診斷標準第二版》中人格障礙的診斷標準：

　　一、癥狀標準要符合下述三項：

　　1．有特殊的行為模式：表現在情感、警覺性、沖動控制、感知和思維方式等方面，有明顯與眾不同的態度和行為。

　　2．具有的特殊行為模式是長期的，持續性的，不限于精神疾病發作期。

　　3．其特殊行為模式具有普遍性，致使其社會適應不良。

　　二、嚴重程度標準：符合下述兩項之一：

　　1．社交或職業功能明顯受損。

　　2、主觀上感到痛苦。

　　三、病程標準：開始于童年，青少年或成年早期，現年18歲以上。

　　四、排除標準：人格障礙不是由下列疾病引起：

　　1、嚴重軀體疾病；

　　2、腦器質性疾病；

　　3、精神疾病：如精神分裂癥、情感性精神病；

　　4．嚴重的或災難性精神刺激。

　　人格障礙的治療

　　目前尚無較好的治療方法，但應持積態度進行矯治。

　　一、藥物治療：盡管藥物不能改善人格結構，但作為改善某些癥狀的對癥治療并非無益。焦慮表現明顯者可選用苯二氮類抗焦慮藥，伴有腦電圖改變的暴發型人格障礙可予抗癲癇藥，碳酸鋰對有沖動或攻擊行為者有效。

　　二、精神治療：在精神支持性治療基礎上的行為治療，或通過參加治療性團體（又稱治療性社會）組織的活動以控制和改善其偏離的行為。

　　三、精神外科治療：顳葉切除或立體定向手術可改善一些人格障礙的表現，但應嚴格掌握適應癥。

　　實踐證明：有計劃、有系統的教育和鍛煉，適當的勞動對具有人格障礙的人是有益的，處罰很少見效。提高素質和改善環境是預防人格障礙的主要措施，也是十分艱巨和長期的工作。