本文通過(guò)對(duì)一例邊緣型人格障礙患者的短程精神分析式心理治療的描述, 介紹了邊緣型人格障礙的臨床特點(diǎn)和精神動(dòng)力學(xué)特征, 以及有別于神經(jīng)癥的精神分析式心理治療方法, 償試著推介這門(mén)技術(shù)在棘手的邊緣型人格障礙治療中的應(yīng)用.
關(guān)鍵詞: 精神分析 人格障礙 短程治療

弗洛伊德創(chuàng)建的精神分析學(xué)說(shuō)迄今已有整整百年的歷史。作為一門(mén)理論，在本世紀(jì)的20-30年代就被引入我國(guó)，知者甚多.可作為一種心理治療技術(shù)，至今仍徘徊在國(guó)門(mén)之外，實(shí)踐者甚少[1]。這其中的成因一時(shí)難以評(píng)說(shuō)。本文僅想通過(guò)介紹筆者應(yīng)用精神分析式心理治療對(duì)一例人格障礙患者的實(shí)踐，進(jìn)而探討這種治療方法在未來(lái)中國(guó)的可能前景。

1．邊緣型人格障礙：病史材料
患者男性，19歲，未婚,中專(zhuān)畢業(yè), 戰(zhàn)士。中等身材,著便服，整潔得體，佩有手機(jī)，像貌端正，表情拘謹(jǐn)，壓抑并帶點(diǎn)倔犟。第一次見(jiàn)面時(shí)父母在場(chǎng). 患者顯得猶豫，不愿主動(dòng)與治療師交談。當(dāng)治療師征詢患者的意見(jiàn)，讓其父母離開(kāi)診室時(shí)，談話才得以進(jìn)行。

患者以一種惶恐、委屈的語(yǔ)氣訴述他的工作、家庭以及戀愛(ài)方面的問(wèn)題。一年多以前，中專(zhuān)畢業(yè)后沒(méi)有找到理想的工作，被父母送到部隊(duì)當(dāng)兵。患者非常不愿意，認(rèn)為父母這樣做的目的是不想承擔(dān)責(zé)任，將他當(dāng)作包袱送進(jìn)部隊(duì)了事。新兵入伍后被分配到內(nèi)蒙古軍分區(qū)，覺(jué)得那里的居住和生活條件太苦，加上部隊(duì)管理又嚴(yán)，常被領(lǐng)導(dǎo)批評(píng)，內(nèi)心感到痛苦，經(jīng)常用煙頭烙自己的手臂，也不解決問(wèn)題，只好寫(xiě)信向父母訴苦。父親得知情況后，運(yùn)用各種關(guān)系將其調(diào)到了昆明司訓(xùn)隊(duì)學(xué)習(xí)汽車(chē)駕駛。學(xué)習(xí)結(jié)束后重新分配至某軍分區(qū)干休所。起初工作還不錯(cuò)，但后因不假外出，多次私自跑回昆明與女友相會(huì)，最長(zhǎng)一次為7天，而被單位領(lǐng)導(dǎo)關(guān)禁閉。由于管理教育上的困難，干休所領(lǐng)導(dǎo)與其父母協(xié)商，只要設(shè)法將其調(diào)走。
他暴露的另一個(gè)主題涉及戀愛(ài)和性方面的問(wèn)題，從初中三年級(jí)（15歲）就開(kāi)始
與同班女生戀愛(ài)，并同居至今，雙方父母皆知，但聽(tīng)之任之。一年前女友懷孕墮胎，患者私自從部隊(duì)跑回昆明照顧女友而被關(guān)禁閉。二個(gè)月前女友再次作人流，術(shù)后脾氣怪，經(jīng)常發(fā)火。對(duì)此，他感到痛苦，想離開(kāi)她，但又不忍心，更奇特的是，近三個(gè)月來(lái)，他除了與前一個(gè)女友保持著性關(guān)系之外，還同時(shí)與另外二個(gè)女孩子保持著相當(dāng)親密的關(guān)系，他覺(jué)得同時(shí)應(yīng)付三個(gè)女孩子非常吃力，但不知怎么才好。

其次，他還談到了父母的婚姻問(wèn)題。父親年輕時(shí)追求母親，一方面因?yàn)槟赣H舞跳得好，另一方面他當(dāng)時(shí)只是一個(gè)工人，能找到母親是比較幸運(yùn)的.但婚后對(duì)母親很不滿意，經(jīng)常罵母親，后來(lái)發(fā)展到了婚外情，一直鬧離婚。母親不愿離婚，而表現(xiàn)事事順從父親。

2、邊緣型人格障礙背景材料

患者為家中的獨(dú)子，出生后不到一歲，斷奶后因父母忙于工作而由奶奶代養(yǎng)，深得爺爺奶奶的寵愛(ài)。三歲回到父母身邊并開(kāi)始上幼兒園，因幼兒園正好在自己家的樓下，所以經(jīng)常是獨(dú)自一人去幼兒園。當(dāng)患者談到當(dāng)時(shí)上幼兒園的情景時(shí)，至今還有害怕的感覺(jué)。6歲上學(xué)，學(xué)習(xí)成績(jī)不好，經(jīng)常逃學(xué)，老師告狀后則被父親歐打。

患者的父親是一名轉(zhuǎn)業(yè)軍人，原在某報(bào)社開(kāi)車(chē)，三年前下海開(kāi)汽車(chē)修理廠。人很怪，在外顯得老實(shí)忠厚，有人緣，在家里則非常****，脾氣不好，動(dòng)輒發(fā)火打人，經(jīng)常斥罵母親。患者記得大約4、5歲時(shí)，和母親一起坐父親的車(chē)外出拉石頭。在車(chē)上，母親不小心說(shuō)了句什么話，父親競(jìng)表現(xiàn)得非常粗野，一把將母親推出駕駛室，母親當(dāng)時(shí)身上沒(méi)帶錢(qián)，硬是哭著走了近10公里的路回到家中。在患者的記憶中，父親對(duì)他自幼管教嚴(yán)格，希望他能成為一名“有出息的男子漢”。小時(shí)候，他很畏懼父親，甚至不敢在父親面前哭泣。現(xiàn)在長(zhǎng)大了，有些恨他，聲稱(chēng)不怕他。在他13歲的時(shí)候，父親曾帶他到泰國(guó)旅游，并一起觀看色情表演，當(dāng)時(shí)不懂事，感到有些害羞。

患者的母親是一名銀行職員，從小對(duì)患者遷就寬容，但在家里沒(méi)有主見(jiàn)，說(shuō)話羅嗦，喜歡附合父親管教他，因此，患者既可憐她，又討厭她。

3、治療過(guò)程

治療每周一次，每次一小時(shí)，持續(xù)近九個(gè)月，治療早期，最初的幾次會(huì)談比較理想，他感到醫(yī)生溫和可信賴(lài)，唔談比較主動(dòng)，使他的核心問(wèn)題得以呈現(xiàn)。這時(shí)期治療師的活動(dòng)主要由澄清和探查性問(wèn)題組成。隨著治療的進(jìn)行，從第5次晤談之后，患者開(kāi)始出現(xiàn)遲到，談話時(shí)熱情降低，有時(shí)低頭不語(yǔ)，治療慢慢陷入到一種停滯狀態(tài)。

我意識(shí)遇到了阻抗，剛開(kāi)始，僅僅認(rèn)為阻抗的原因可能來(lái)源于對(duì)暴露的恐懼或避免因回憶過(guò)去的經(jīng)歷給內(nèi)心帶來(lái)的痛苦。因此，與患者講座了有關(guān)遲到、不愿講話等行為的心理學(xué)意義。同時(shí)請(qǐng)他談對(duì)治療師的印象和感受。患者沒(méi)有正面回答，只是說(shuō)自己從小心理素質(zhì)就差，情緒不穩(wěn)定，對(duì)所尊重的人就愿意說(shuō)，反之則感到厭煩，而且不相信人，因此朋友很少。接下去，患者給治療師講述一個(gè)夢(mèng)“獨(dú)自一人回到了部隊(duì)，到處空蕩蕩的，沒(méi)人理睬，心里感到很害怕”。當(dāng)時(shí)沒(méi)對(duì)夢(mèng)進(jìn)行分析，只是問(wèn)患者是否害怕懲罰？患者的回答是否定的，但同時(shí)又說(shuō)“有時(shí)感到害怕，但不知道怕什么”。由于治療師沒(méi)認(rèn)識(shí)到阻抗的原因是負(fù)性移情反應(yīng)--即是將舊的糟糕的人際關(guān)系
帶入到治療中，患者缺乏安全感的強(qiáng)迫性重復(fù)行為，因此沒(méi)有給予他什么解釋。到了第十次會(huì)談時(shí)，患者沒(méi)來(lái)。我意識(shí)到了問(wèn)題的復(fù)雜性，便主動(dòng)給他父母打電話詢問(wèn)情況。

第十一次會(huì)談，由其父親陪送來(lái)診。此時(shí)我接受過(guò)督導(dǎo)，對(duì)治療中的阻抗、防御、移情等問(wèn)題有了一定了解，便與患者對(duì)前一段時(shí)間的治療進(jìn)行了討論。討論中我感到患者有將我看成為他父親的幻想，其謙卑忍讓的外表下含帶有敵意。于是問(wèn)患者：是否認(rèn)為治療師有點(diǎn)像自己的父親？，患者沉默片刻后回答：“是”。接著我又問(wèn)患者：“是什么讓你產(chǎn)生了這樣的感覺(jué)？”患者回答：“我爸爸媽媽知道我們的治療情況。”原來(lái)，患者對(duì)治療師私下接待其父母的來(lái)訪，談?wù)撨^(guò)一些有關(guān)治療過(guò)程中的事情而感到不滿。由于治療師的失誤，引發(fā)了病人的不信任感和不安全感，給治療帶來(lái)了困難。這時(shí)，治療師一方面坦誠(chéng)地接受了患者的不滿，如實(shí)地將其父母的來(lái)訪經(jīng)過(guò)告訴了患者，并承認(rèn)了自己處理不當(dāng)（事先沒(méi)有征詢患者的同意），另一方面對(duì)其阻抗的重要原因――缺乏安全感的強(qiáng)迫性重復(fù)作了解釋。其次還坦陳了治療師對(duì)患者性生活混亂所產(chǎn)生不滿(反移情)。由于反移情的出現(xiàn)，使患者在治療師身上感受到了嚴(yán)厲父親的重現(xiàn)。患者接受了解釋?zhuān)�表示愿意繼續(xù)治療。

治療中期，第十八次會(huì)談，患者提前10分鐘來(lái)診。講述了一個(gè)夢(mèng)：“患者和一位朋友外出，不知不覺(jué)地走到了火車(chē)站附近，看到一條新修的路，路邊有許多草木，草叢中有一只黑貓，眼睛發(fā)著綠光，患者走近黑貓，想逗它一下，沒(méi)想到黑貓突然變得很兇，竟撲向患者并要抓他。患者嚇得拼命跑，卻跑回到了部隊(duì)宿舍，宿舍里有一個(gè)戰(zhàn)友，過(guò)了一會(huì)，又回來(lái)一個(gè)戰(zhàn)友，二個(gè)人決定出去看看，卻遇了一大群黑貓，非常兇惡，拼命來(lái)追咬他們。患者在逃跑時(shí)摔了一跤，被貓抓得遍體鱗傷。”我讓患者對(duì)夢(mèng)中的一些場(chǎng)景進(jìn)行自由聯(lián)想。患者的聯(lián)想很有限，僅覺(jué)得外出的朋友有點(diǎn)像治療師，黑貓有點(diǎn)像父親。我對(duì)這個(gè)夢(mèng)作了如下解釋?zhuān)夯颊吆椭委煄熗獬觯�看到一條新修的路，表明患者與治療師建立了較好的關(guān)系，治療有了新的進(jìn)展；逗黑貓（父親）被追咬，表明對(duì)父親權(quán)威暴力的反抗，以及由此導(dǎo)致的恐懼感。夢(mèng)境最后以被貓抓得遍體鱗傷而結(jié)束，也許是表明患者有自虐的傾向，當(dāng)然這種所謂自虐或受虐正是患者與父母日常生活的寫(xiě)照。患者同意后一種解釋。

接下來(lái)的治療有很大的進(jìn)展，但很快又轉(zhuǎn)入到一種僵持狀態(tài)，患者一方面說(shuō)對(duì)自己行為背后的潛意識(shí)意義有了一些理解，感到輕松了許多，但另一方面仍覺(jué)得情緒波動(dòng)很大，不知該怎么辦？另外，他對(duì)治療師沒(méi)有接受母親的紅包感到疑慮，問(wèn)治療師“為什么肯幫助他？”此時(shí)，我體驗(yàn)到了患者移情的搖擺性，即是在治療師身上投注了正負(fù)兩種矛盾情感.此期的工作是利用患者對(duì)治療師的信賴(lài)進(jìn)而幫助患者修通早年經(jīng)歷對(duì)心理發(fā)育的影響，以及理解內(nèi)心沖突與心理防御機(jī)制癥狀和現(xiàn)實(shí)生活境遇之間的關(guān)系。治療師一方面讓患者思考一個(gè)問(wèn)題：“是什么原因促使你像跑一樣地成長(zhǎng)？15歲就與女孩子建立性關(guān)系，而且一個(gè)不夠，還需要三個(gè)？為什么要不停地調(diào)換工作？”另一方面指出患者人格結(jié)構(gòu)中的問(wèn)題，以及家庭（特別是父親）對(duì)其性格形成的影響，通過(guò)不斷地修通，患者終于獲得了明顯的進(jìn)步，變得可以和我討論，提出反對(duì)意見(jiàn)，還知道了榜樣的作用和力量，開(kāi)始能面對(duì)逃離部隊(duì)這個(gè)現(xiàn)實(shí)。治療結(jié)束前，患者已作出了返回部隊(duì)的決定。

4.討論

精神分析又稱(chēng)為深層心理學(xué)或心理動(dòng)力學(xué)，而心理動(dòng)力學(xué)更是精神分析發(fā)生發(fā)展更廣泛意義上的涵蓋，是探索精神世界中潛意識(shí)的科學(xué)，也是迄今為止，在心理學(xué)范疇中影響最大的學(xué)說(shuō)。精神分析著重對(duì)因個(gè)人內(nèi)在矛盾所引發(fā)的沖突加以分析，通過(guò)持續(xù)的個(gè)人接觸，幫助澄清病人潛意識(shí)中影響其生活的部分，并對(duì)分裂部分與被確認(rèn)的自我部分進(jìn)行整合。如潛意識(shí)中的負(fù)罪感會(huì)讓人表現(xiàn)為壓抑，工作障礙或自虐，甚至嚴(yán)重的抑郁，精神分析可在澄清內(nèi)在不確認(rèn)的，能導(dǎo)致精神障礙有關(guān)癥狀的部分，將病人潛意識(shí)的動(dòng)機(jī)提高到被認(rèn)識(shí)的層面，使病人得以解脫[2]。

本例突出的癥狀是緊張、恐懼、焦慮、抑郁、自傷、自殺，臨床上也符合抑郁性神經(jīng)癥的診斷。但進(jìn)一步了解還會(huì)發(fā)現(xiàn)：其自幼有逃學(xué)、不信任他人、沒(méi)有親密朋友、酗酒、性亂、違紀(jì)等行為，表明他最大的問(wèn)題是人格問(wèn)題，因此，考慮其為邊緣型人格障礙，對(duì)他的全部癥狀就不難以理解。邊緣性人格障礙是近二十年來(lái)在西方，特別是在美國(guó)研究得較多的一種人格障礙，并也有了一整套的心理動(dòng)力學(xué)診治方法。按照Kernberg的觀點(diǎn), 邊緣性人格障礙主要臨床表現(xiàn)有如下幾個(gè)特征[4]:

1、慢性、彌散性的波動(dòng)性焦慮。
2、多相的神經(jīng)癥----諸如嚴(yán)重的影響患者日常生活的恐怖癥狀,強(qiáng)迫癥狀, 分離走神現(xiàn)象, 疑病癥等等。
3、多相的夸張的性行為傾向。
4、傳統(tǒng)的潛在精神病人格結(jié)構(gòu)――分裂性人格, 偏執(zhí)性人格, 輕躁狂或循環(huán)型人
格。
5、沖動(dòng)性神經(jīng)癥或成癮：病人表現(xiàn)的是反復(fù)需要滿足的驅(qū)力沖動(dòng)發(fā)作的嚴(yán)重人格病理。
6、低層次的人格障礙――臨床表現(xiàn)為低層次的防御機(jī)制如分離, 投射, 抵毀, 否認(rèn)等.
此例病人完全符合上述特征.
按心理動(dòng)力學(xué)的理解，邊緣型人格障礙病人的內(nèi)心主要沖突起源于前戀母期（口欲期），病人早年生活經(jīng)歷中有明顯的母――嬰關(guān)系紊亂[3]。此例病人出生后不到一歲就與母親分離，被送給奶奶代養(yǎng)。面對(duì)爺爺奶奶的溺愛(ài)與父母的嚴(yán)厲無(wú)法加以整合，使他的內(nèi)部心理處于一種矛盾狀態(tài)，這種矛盾情感使他從未有過(guò)徹底的安全感，他不知道如何面對(duì)外來(lái)的愛(ài)與恨，因此，焦慮油然而生。由于存在有這種焦慮，使得他力圖用分離(spliting)（把正性和負(fù)性的自我和正性和負(fù)性客體形象分離開(kāi)來(lái)，比如情緒的喜怒無(wú)常…………），否認(rèn)(deny)（有意不理會(huì)重要的現(xiàn)實(shí)，如逃離部隊(duì)，與女友發(fā)生性關(guān)系會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重問(wèn)題…………）等防御機(jī)制對(duì)焦慮進(jìn)行控制。在其隨后的心理發(fā)展中，早期心理發(fā)展的紊亂，不但沒(méi)得解決，相反得到了強(qiáng)化。當(dāng)他3歲（處于肛欲期），回到父母身邊時(shí)，沒(méi)有得到父母很好的照料，經(jīng)常聽(tīng)到父母的爭(zhēng)吵，獨(dú)自一人去上幼兒園，使他內(nèi)心的恐懼和不安全感進(jìn)一步加重。當(dāng)他步入俄底浦斯期之后，他面對(duì)的是一個(gè)嚴(yán)厲的父親和一個(gè)軟弱可憐的母親。此期所產(chǎn)生的閹割焦慮和早期的焦慮熔合在一起，形成了一種特殊形式的焦慮。這種焦慮使這個(gè)對(duì)母愛(ài)產(chǎn)生懷疑，感到世界不安全的兒童，過(guò)早地接近父親，提前體驗(yàn)到戀母沖突[3]。他只能通過(guò)與父親認(rèn)同來(lái)解決性別和性的沖突，并獲得從母親那里得不到的母愛(ài)。

到了青春期，性的發(fā)展非常迅猛，相應(yīng)的自我和超我的發(fā)展則相對(duì)滯后，他有強(qiáng)烈的性沖動(dòng)需要釋放，而超我（道德感）又非常弱，虛弱的自我?jiàn)A在本我和超我之間，搖擺不定，不能自控而陷入了青少年危機(jī)之中。加之，他過(guò)早認(rèn)同的對(duì)象――父親本身就具有邊緣型人格的特質(zhì)（喜怒無(wú)常，內(nèi)外不一，一方面對(duì)患者管教很?chē)?yán)，另一方面又很放縱，如帶孩子看色情表演，對(duì)孩子性亂視而不見(jiàn)，等等………），對(duì)他的人格偏離的形成也產(chǎn)生了很大影響。

理解了病人的基本沖突和防御機(jī)制之后，我們對(duì)他所表現(xiàn)出來(lái)的種種奇怪行為就比較容易地加以理解。他過(guò)早地找女朋友，建立性關(guān)系，是他用于控制早年分離體驗(yàn)，害怕失去父母的一種補(bǔ)償方式。不愿當(dāng)兵，反復(fù)違紀(jì)，逃跑，是他避免與父母的分離所產(chǎn)生焦慮的強(qiáng)迫性重復(fù)行為，而逃離部隊(duì)將會(huì)受到懲罰這一現(xiàn)實(shí)大大地激發(fā)了他對(duì)早年閹割焦慮的恐懼。由于患者采用了否認(rèn)（掩耳盜鈴）這一防御方式，使患者對(duì)緊張和恐懼的原因變得模糊不清，甚至愈演愈烈，最后只好選擇自虐、自傷、自殺的方式來(lái)回避由超我懲罰所帶來(lái)的焦慮。
對(duì)本例患者治療的重點(diǎn)在于如何應(yīng)對(duì)其原始的防御機(jī)制，怎樣把病人的那些缺乏聯(lián)系的形象和情感狀態(tài)整合起來(lái)，讓病人恢復(fù)被防御所分裂的感情，因此，需要治療者保持足夠的耐心和醫(yī)生應(yīng)有的關(guān)心，同時(shí)不要被反移情所左右，堅(jiān)持用一種中立的態(tài)度，一步一個(gè)腳印地讓病人建立安全感、信任感，并設(shè)法將這種安全和信任擴(kuò)展到他的生活中去，擴(kuò)展到他與其他人的關(guān)系中去[3] 并且人格障礙的精神分析式治療有其特征, 要將焦點(diǎn)集中在此時(shí)此刻(here and now) 病人與治療師的關(guān)系上, 要認(rèn)識(shí)到病人會(huì)很快將其現(xiàn)實(shí)生活中混亂的人際關(guān)系模式帶入到治療中來(lái), 治療師要及時(shí)向病人指出這種強(qiáng)迫性重復(fù)行為. 本案例治療的早期, 由于治療師對(duì)這點(diǎn)認(rèn)識(shí)的不充分, 險(xiǎn)致治療脫落. 對(duì)于邊緣型人格障礙的精神分析式心理治療, 其干預(yù)要比神經(jīng)癥早而多. 且必須遵循如下策略[5]:
1, 選擇一個(gè)居先的主題, 包括緊急狀況或通常狀況., 在患者紛亂的臨床相中選擇
切入點(diǎn)., 進(jìn)行澄清, 面質(zhì), 和解釋.
2, 保持治療的支持性框架, 限定設(shè)置和限制癥狀的繼發(fā)性獲益.
3, 保持技術(shù)上的中立性和限制見(jiàn)諸行動(dòng).
4, 在解釋歪曲真實(shí)的幻想前, 從治療師與病人在交流中通常共享的真實(shí)中進(jìn)行干預(yù).
5, 分析移情中的正負(fù)面以避免僅看到移情中的某 一面(正或負(fù)), 以幫病人整合正負(fù)性情感.
6, 系統(tǒng)地分析進(jìn)入移情中的原始防御.( 這個(gè)策略增強(qiáng)了自我, 但在短程治療中要加以限制, 因病人難以在短時(shí)期內(nèi)收回他或她正在投射的內(nèi)容.)
7, 始終保持對(duì)反移情的清醒并將從反移情中學(xué)到的東西整合進(jìn)解釋的過(guò)程.
總之, 邊緣型人格障礙的治療是個(gè)艱巨的過(guò)程, 此例的治療中, 我們看到了病人明顯的進(jìn)步, 但病人的成長(zhǎng)需要時(shí)間。