臨床醫(yī)生對(duì)小陰莖的界定

       你說你的陰莖短小不算，要臨床醫(yī)生來界定才行。

　    目前臨床上多在患者身高增長(zhǎng)初步完成,骨齡大于14歲仍沒有第二性征出現(xiàn)時(shí),進(jìn)行相關(guān)檢查和治療。

　　首先應(yīng)詳細(xì)了解家族中是否有尿道下裂、隱睪、小睪等性器官發(fā)育異常的病史,有否近親婚配史,有無智力異常, 有無嗅覺、聽力、視覺等異常。體格檢查時(shí)重視有無異常面容及指趾畸形,測(cè)量睪丸的大小、位置及陰莖的長(zhǎng)度。對(duì)懷疑為下丘腦、垂體發(fā)育異常或有病變者應(yīng)做頭顱CT、核磁共振等影像學(xué)檢查。所有患者均應(yīng)行染色體核型分析。有關(guān)小陰莖的已知基因的篩查和未知基因的研究工作在發(fā)達(dá)國家已經(jīng)開展,根據(jù)臨床表現(xiàn)和各項(xiàng)檢查,確定什么情況下進(jìn)行哪些相應(yīng)基因的篩查是目前國內(nèi)將要進(jìn)一步開展的工作。

　　疑有全垂體功能低下者應(yīng)檢查促腎上腺皮質(zhì)激素、促甲狀腺素、生長(zhǎng)激素水平。下丘腦-垂體-性腺軸功能的檢測(cè)對(duì)小陰莖的診斷必不可少,應(yīng)行睪酮、DHT、LH、FSH的檢測(cè)并進(jìn)行HCG刺激試驗(yàn)、GnRH刺激試驗(yàn)及雄激素診斷性治療。

　　1　HCG刺激試驗(yàn)

　　睪丸由支柱細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞和精原細(xì)胞組成。支柱細(xì)胞分泌抗苗式管激素,間質(zhì)細(xì)胞分泌睪酮。HCG刺激試驗(yàn)用于檢測(cè)Leydig細(xì)胞的雄激素分泌功能。HCG刺激試驗(yàn)在HCG的用量、使用次數(shù)、間隔時(shí)間及取血檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)上各家不一。現(xiàn)常用多次注射法:HCG 1 500U,肌注,隔日1次,共3次。注射前及第3次注射后次日清晨留取血標(biāo)本,測(cè)睪酮、DHT。睪丸功能正常者血睪酮水平增加可達(dá)2倍以上;無反應(yīng)或反應(yīng)低下多為原發(fā)性睪丸功能不全或無睪丸;繼發(fā)性睪丸功能減退患者反應(yīng)取決于下丘腦或垂體受損的程度;體質(zhì)性青春發(fā)育延遲者常呈正常反應(yīng);反應(yīng)遲鈍者經(jīng)多次HCG興奮后血睪酮能上升,可排除睪丸本身的功能不全。

　　2　GnRH刺激試驗(yàn)

　　該試驗(yàn)用于檢測(cè)下丘腦、垂體內(nèi)分泌功能,在學(xué)齡期及之前進(jìn)行意義不大。刺激物可用Gn- RH或GnRHa(GnRH擬似物)。當(dāng)男孩骨齡大于14歲,先給予11酸睪酮40mg/d,口服7d,再行GnRH刺激試驗(yàn),通常按2.5μg/kg靜脈注射GnRH,于注射前和注射后30、60、 90min各采血檢測(cè)LH、FSH反應(yīng)峰值。當(dāng)LH<5U/L可考慮促性腺激素缺乏[9]。現(xiàn)在更主張行GnRHa刺激試驗(yàn)。可用布舍瑞林100mg皮下注射[10],于刺激前及刺激后4h 采血,檢測(cè)LH、FSH水平。FSH值對(duì)診斷意義不大, LH< 8U/L可診斷促性腺激素缺乏。該試驗(yàn)敏感性100%,特異性96%,簡(jiǎn)便易行。 Kauschansky等對(duì)32例大于14歲仍無第二性征出現(xiàn)的男孩分別進(jìn)行GnRH(0.1mg/m2)、GnRHa(曲普瑞林, 0.1mg/m2)及HCG(1500U,隔日1次,共3次)刺激試驗(yàn), 其中13例在試驗(yàn)后1年進(jìn)入青春發(fā)育期(A組),另外19 例隨訪3~4年仍無變化(B組)。比較兩組GnRH或Gn- RHa刺激的差別發(fā)現(xiàn),GnRHa刺激后,A組LH值(20.4± 7.5)mIU/mL(范圍10.8~32.6), B組(2.3±2.0)mIU/mL (范圍0.7~6.9),兩組LH值范圍沒有重疊, LH截?cái)嘀禐?8mIU/mL;而GnRH刺激后,A組LH值(11.4±4.4)mIU/ mL,B組(2.7±1.1)mIU/mL,雖然兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但數(shù)據(jù)重疊范圍較大,影響結(jié)果的判斷。值得注意的是該研究GnRH刺激前沒有用雄激素預(yù)充(priming)且LH、 FSH、睪酮的檢測(cè)因?yàn)闇y(cè)定方法、所用試劑的不同而有差異,各個(gè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)自己的情況進(jìn)行摸索。

　　3　雄激素診斷性治療

　　該方法用于檢測(cè)有無雄激素抵抗。肌肉注射丙酸睪丸酮25mg,每3周1次或口服安雄每日40mg,共4個(gè)月。如陰莖能增大,則可除外雄激素抵抗。治療后有效者陰莖至少應(yīng)比治療前增長(zhǎng)2.5cm。對(duì)生命各期下丘腦-垂體-性腺軸功能的研究發(fā)現(xiàn)生后 6個(gè)月內(nèi)是診斷男孩促性腺激素缺乏的另一個(gè)時(shí)間窗口。由于胎兒GnRH脈沖發(fā)動(dòng)的繼續(xù),男孩生后FSH、LH、睪酮分泌增高, 6個(gè)月以后下降。早期診斷為早期治療提供了可能。